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仙办发〔2019〕5号市委办公室市政府办公室关于进一步做好农村贫困人口基本医疗保障工作的通知

日期:2019-08-01 字号:

各镇(场、园、区)党委,市属街道党工委,各镇人民政府,市属街道办事处(场、园、区),市人武部党委,市委各部委,市级国家机关各委办局,各人民团体:

为认真贯彻落实《省委办公厅、省政府办公厅印发〈关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗的若干措施〉的通知》(鄂办发〔2019〕18号)精神,切实提高农村贫困人口基本医疗保障质效,经市委、市政府同意,现就进一步做好农村贫困人口基本医疗保障工作有关情况通知如下:

一、保障内容

(一)保障对象。全市建档立卡的精准扶贫贫困人口(以下简称贫困人口),动态调整新增贫困人口按其身份认定时间落实医疗保障待遇。

(二)保障范围。湖北省基本医疗保险“三个目录”(基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施标准)范围内费用。

二、工作目标

实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障“四位一体”工作机制,确保贫困人口基本医疗保险参保率达到100%;贫困人口市内住院政策范围内医疗费用报销比例达到90%左右,大病、特殊慢性病市内门诊政策范围内医疗费用报销比例达到80%左右,其年度市内定点医疗机构个人负担政策范围内医疗费用(不含住院起付线)控制在5000元以内。贫困人口按照规定办理转诊手续到市外指定医疗机构就医的,政策范围内医疗费用参照市内住院政策执行。

三、保障措施

(一)全面落实保障资金

1.落实贫困人口参保资金。由市扶贫办核定下年度贫困人口人数,市财政局按现行政策对贫困人口参加基本医疗保险进行全额资助。(责任单位:市财政局、市扶贫办)

2.筹措兜底保障资金。市政府每年统筹资金用于兜底保障贫困人口医疗待遇水平。(责任单位:市财政局)

(二)全面落实保障待遇

1.调整基本医疗保险住院费用报销水平。贫困人口在市内定点医疗机构以及经批准转诊到市外定点医疗机构住院的,提高其基本医疗保险(不含大病保险)政策范围内报销比例,确保一级医疗机构不低于90%,二级医疗机构不低于80%,三级医疗机构不低于70%。(责任单位:市医疗保障局)

2.调整大病、特殊慢性病贫困人口门诊待遇。贫困人口符合37种特殊慢性病门诊重症标准的,其市内门诊医疗费用政策范围内报销比例达到80%。贫困人口患儿童白血病(儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病),儿童先天性心脏病(儿童房间隔缺损、儿童室间隔缺损),终末期肾病(透析)以及血友病、癌症(放化疗)等大病市内门诊医疗费用按现行基本医保政策报销后,政策范围内报销比例不足80%部分由兜底保障资金予以补充。(责任单位:市医疗保障局)

3.调整大病保险报销待遇。贫困人口大病保险起付标准为5000元。一个保险年度内,符合大病保险保障政策范围内的个人负担累计医疗费用,起付标准至3万元(含)部分报销65%,3万元至10万元(含)部分报销70%,10万元以上部分报销80%,且不设最高支付限额。(责任单位:市医疗保障局、中国人民财产保险股份有限公司800万彩支公司、中国人寿保险股份有限公司800万彩支公司)

4.切实发挥医疗救助作用。贫困人口中的低保对象在医保报销、大病保险报销之后剩余政策范围内医疗费用,采取阶梯救助方式进行报销:12000元(含)以内部分按70%给予基本医疗救助,12000元至36000元(含)部分按75%给予重特大疾病救助,36000元以上部分按80%给予重特大疾病救助,全年累计救助30000元封顶。(责任单位:市医疗保障局)

5.建立兜底保障机制。按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助在先,兜底保障在后的原则,对贫困人口在定点医疗机构就医所产生的医疗费用,经上述政策报销后不能达到规定待遇水平的,由兜底保障资金补齐待遇。(责任单位:市医疗保障局)

6.落实其他就医待遇。一是参加职工医疗保险的贫困人口,按规定享受职工医疗保险待遇后,未达到贫困人口待遇水平的,由兜底保障资金补齐待遇。二是贫困人口意外伤(第三方责任除外)和住院分娩,市内就医经基本医疗保险、大病保险和医疗救助按现行基本医疗保险政策报销后,未达到贫困人口待遇水平的,由兜底保障资金补齐待遇。(责任单位:市医疗保障局、中国人民财产保险股份有限公司800万彩支公司、中国人寿保险股份有限公司800万彩支公司)

(三)全面建立保障体系

1.明确定点医药机构。贫困人口就医定点医药机构包括:全市所有基本医疗保险定点医疗机构、门诊慢性病定点零售药店,湖北省人民医院、武汉大学中南医院、湖北省肿瘤医院、湖北省第三人民医院、武汉市中心医院、武汉市妇女儿童医疗保健中心、荆州市胸科医院。(责任单位:市医疗保障局)

2.严格控制目录外费用占比。各定点医疗机构必须严格执行基本医疗保险“三个目录”,规范医疗服务行为。因病情需要,确需使用目录外药品和诊疗项目的,必须严格控制目录外费用占比,市内一级医疗机构不超过3%,市内二级、三级医疗机构不超过8%,市外三级医疗机构不超过10%,超出规定比例的医疗费用,由医疗机构承担。(责任单位:市卫健委、市医疗保障局)

3.优化住院起付标准。农村贫困人口除农村低保对象、特困供养人员、孤儿等特殊群体外,市内一级、市内二级、市内三级、市外三级定点医疗机构起付线标准分别为100元、200元、300元、800元,严禁医疗机构自行为患者取消住院起付标准,住院起付标准不纳入兜底保障范围。(责任单位:市医疗保障局)

4.严格执行分级诊疗制度。严格遵循市内基层首诊、逐级转诊的原则,控制市外转诊率,力争贫困人口市内就诊率达到90%以上。贫困人口未按要求到市第一人民医院办理转诊手续、不在指定医疗机构就医的,不享受贫困人口医疗救助及兜底保障报销。(责任单位:市卫健委、市医疗保障局、市第一人民医院)

5.规范医疗机构药品管理。一是保障药品供应。做好贫困人口大病、特殊慢性病救治药品的供应保障工作,提高基层医疗机构大病、特殊慢性病诊治能力。二是降低药品费用。通过药品集中采购、网上采购和零差价销售等手段,降低药品费用,减轻基金压力和患者负担。三是规范患者用药。加强对大病、特殊慢性病患者信息精细化管理,设置预警机制,防止一证多用、冒名顶替等骗取兜底保障资金行为发生。(责任单位:市卫健委、市医疗保障局)

(四)严格医疗过程管控

1.强化医疗服务行为监管。深化医药卫生体制改革,加强医疗服务行为制度建设,有效规范医疗机构服务行为,严格出入院指征、严格控制医疗费用不合理增长、严格控制目录外检查治疗;加强日常巡查和现场检查,着重对医疗机构放宽入院指征、挂床住院、大处方、大检查等违规行为进行查处。(责任单位:市卫健委、市医疗保障局)

2.加强医疗基金管理。按照“以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余”的原则,加强基金预算管理。全面改革支付方式,完善总额控制办法,实行按病种付费、“整体打包”付费等多种支付方式。开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动,建立长效机制。充分利用医保智能监控系统,对医疗机构服务行为进行智能化、全过程监管,变事后监管为事前提醒、事中监控。(责任单位:市卫健委、市医疗保障局)

3.加强贫困人口就医引导。建立贫困人口主观过度医疗刚性约束机制,对不合理就医、不合理住院、恶意欠费、恶意告状等行为进行有效劝导和约束,防止“小病大治”、过度追求优质医疗资源等行为;加大政策宣传力度,引导贫困人口正确理解实现基本医疗有保障的具体政策,引导贫困人口合理就医。(责任单位:市卫健委、市医疗保障局)

4.加快医疗共同体建设。加强市镇村三级医疗卫生机构标准化建设,强化基层卫生人才队伍培养,促进优质医疗资源下沉,提升基层医疗卫生服务能力;坚持医防结合,做实做细贫困人口家庭医生签约服务,实施健康促进行动,让群众少生病。(责任单位:市卫健委)

5.建立医疗诚信体系。对贫困人口、医师、医疗机构实行医疗信用“黑名单”管理。对恶意逃费、欠费、赖账的贫困人口,由医疗机构申请,市医疗保障局审核确认后,纳入“黑名单”管理,暂停其本人及家庭成员享受医保政策资格,直至缴清欠费;对违反相关医保规定,为贫困人口开具虚假处方、虚假病历或诱导贫困人口过度治疗的医师,列入“黑名单医师”管理,其出具的医疗文书1年内不予认可。对主动要求本院医师违反医保规定,变相套取医保资金的医疗机构,列入“黑名单医疗机构”管理,取消其基本医疗保险定点医疗机构资格且不再接受其定点资格申请。(责任单位:市卫健委、市医疗保障局、市扶贫办)

6.凝聚部门监管合力。各相关职能部门要积极履职,通力协作,共同做好健康扶贫相关工作。市卫生健康部门要进一步加强对医疗服务行为的监管,将贫困人口住院率、医疗费用增长率等指标纳入对医疗机构的考核范围;市医疗保障部门要进一步加强医保基金管理,开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动,确保医保基金使用安全;大病保险承办机构要配合做好健康扶贫相关政策的落实;市财政部门要进一步加大财政资金投入力度,加强资金使用监管;市扶贫部门要进一步加强农村贫困人口动态管理,做到应纳尽纳,确保贫困人口及时享受健康扶贫政策。(责任单位:市财政局、市卫健委、市医疗保障局、市扶贫办、中国人民财产保险股份有限公司800万彩支公司、中国人寿保险股份有限公司800万彩支公司)

(五)全面提升服务质量

1.提高人员识别精准性。市扶贫办要加强贫困人口动态管理,精准锁定贫困人口,完善贫困人口信息资料,加强与医保信息系统、居民健康档案管理系统、民政社会救助信息系统的衔接,及时将农村贫困人口信息告知税务部门和医保经办机构。市医疗保障局要及时完善贫困人口(含动态调整人员)参保登记标识。(责任单位:市医疗保障局、市扶贫办)

2.落实“先诊疗后付费”政策。贫困人口在市内定点医疗机构住院的,凭身份证或社会保障卡办理入院手续,并签订“先诊疗后付费”协议书。贫困人口在办理住院和住院治疗期间无需缴纳住院押金,出院时只需支付个人部分医疗费用。(责任单位:市卫健委)

3.积极推进“一站式、一票制”即时结算。市民政局、市卫健委、市医疗保障局要采取“一个窗口、一个系统、一张单据”模式,加快实现医疗保障系统、数据互联互通,在市内定点医疗机构建成“一站式、一票制”信息交换和即时结算平台。(责任单位:市医疗保障局、市卫健委、市民政局)

各地各有关部门要抓紧时间调整相关结算系统,自2019年8月1日起,严格按本通知规定执行。

  

  

  中共800万彩委办公室  800万彩人民政府办公室

2019年7月31日

【解读】【图解】

 
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